Zgłoś działanie niepożądane

Informacja dla Pacjentów

Dbając o bezpieczeństwo pacjentów  firma Eli Lilly rejestruje i monitoruje wszystkie zgłoszenia dotyczące działań niepożądanych, które wystąpiły po zastosowaniu jej produktów leczniczych.

Zgodnie z ustawą z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne, zgłoszeń działań niepożądanych produktów leczniczych mogą dokonać osobie wykonującej zawód medyczny, Prezesowi Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych lub podmiotowi odpowiedzialnemu także pacjenci lub ich przedstawiciele ustawowi lub opiekunowie faktyczni.

Działanie niepożądane- każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego.

Jeśli po zastosowaniu produktu firmy Eli Lilly, doświadczyli Państwo działania niepożądanego lub chcą Państwo zgłosić informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania naszych produktów, uprzejmie prosimy o wypełnienie formularza zgłoszenia działania niepożądanego, dostępnego na naszej stronie internetowej lub formularza ze strony internetowej Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Pobierz tutaj i przesłanie go do działu  monitorowania bezpieczeństwa farmakoterapii firmy Eli Lilly na numer faksu (48) 22 440 35 56 lub na adres poczty elektronicznej pl_pharmacovigilance@lilly.com
Prosimy o przesłanie oryginału uzupełnionego formularza pocztą na adres:

Eli Lilly Polska Sp. z o.o.
Dział Monitorowania Bezpieczeństwa Farmakoterapii
ul. Żwirki i Wigury 18 A
02-092 Warszawa

W przypadku problemów technicznych z wydrukowaniem i wypełnieniem formularza działań niepożądanych prosimy
o przesłanie opisu działania niepożądanego w wiadomości
e-mail na adres: pl_pharmacovigilance@lilly.com
W celu uzyskania dalszych informacji lub w razie wątpliwości prosimy o kontakt telefoniczny pod numerem telefonu:

(48) 22 440 33 00

Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych przygotował materiały dla pacjentów, dotyczące monitorowania bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych. Powstał także krótki film informacyjny dotyczący zgłaszania działań niepożądanych przez pacjentów. Materiały te można pobrać bezpośrednio ze strony internetowej Urzędu Rejestracji pod adresem: http://dzialanianiepozadane.urpl.gov.pl/dn-info

Formularz zgłaszania działań niepożądanych dla pacjentów                                  

Informacja dla Fachowych Pracowników Ochrony Zdrowia

W celu dokonania zgłoszenia działania niepożądanego, które wystąpiło u pacjenta po zastosowaniu produktu firmy
Eli Lilly bądź też przekazania  dodatkowych informacji o bezpieczeństwie (tj. przedawkowanie, nadużycie, nieprawidłowe użycie, błąd w podaniu produktu, brak efektu terapeutycznego, użycie produktu leczniczego poza wskazaniami, narażenie zawodowe w zakresie ekspozycji na działanie gotowej postaci produktu, interakcje lekowe, podejrzenie przeniesienia czynnika zakaźnego przez produkt Lilly, stosowanie produktu leczniczego lub wyrobu medycznego Lilly w czasie ciąży
lub karmienia piersią, ekspozycja płodu na działanie produktu leczniczego (produkt przyjmowany jest przez: matkę (przed zajściem w ciążę lub podczas ciąży) lub ojca (przed lub w momencie zapłodnienia)) w odniesieniu do produktu firmy Eli Lilly, uprzejmie prosimy o:

  • Wydrukowanie formularza zgłoszenia działania niepożądanego dostępnego na naszej stronie internetowej lub formularza ze strony internetowej Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych:  http://dn.urpl.gov.pl/dn-zgloszenia-dzialan-niepozadanych lub formularza zgłoszenia informacji
    o przebiegu ciąży i uzupełnienie wszystkich posiadanych informacji:
    • danych identyfikujących pacjenta (inicjały, wiek, płeć)
    • danych fachowego pracownika ochrony zdrowia, umożliwiających późniejszy kontakt
      (imię, nazwisko, adres, numer telefonu)
    • nazwy produktu leczniczego podejrzewanego o wywołanie działania niepożądanego,
    • opisu działania niepożądanego produktu leczniczego/dodatkowych informacji o bezpieczeństwie stosowania produkt
  • Jak najszybsze przesłanie kopii uzupełnionego formularza wraz z czytelnym podpisem na numer faksu
    22 440 35 56 lub na adres poczty elektronicznej pl_pharmacovigilance@lilly.com
  • Przesłanie oryginału uzupełnionego formularza  pocztą na adres:

Eli Lilly Polska Sp. z o.o.
Dział Monitorowania Bezpieczeństwa Farmakoterapii
ul. Żwirki i Wigury 18 A
02-092 Warszawa

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości lub problemów z wypełnieniem formularza, prosimy o kontakt telefoniczny
pod numerem telefonu:

(48) 22 440 33 00

Formularz zgłoszenia działania niepożądanego dla HCP                          

Formularza zgłoszenia informacji o przebiegu ciąży

Uprzejmie informujemy, że podane przez Panią/Pana w zgłoszeniu działania niepożądanego dane osobowe będą przetwarzane i administrowane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.) przez firmę Eli Lilly Polska Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie przy ul. Żwirki i Wigury 18A. Dane te będą przetwarzane wyłącznie do celów związanych z przyjęciem zgłoszenia oraz monitorowaniem bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych, zgodnie z przepisami Ustawy Prawo Farmaceutyczne z dnia 6 września 2001 r. Jakiekolwiek dalsze przekazywanie informacji o działaniu niepożądanym innym podmiotom, w tym w szczególności organom administracji oraz innym podmiotom odpowiedzialnym, w celu wykonania obowiązków wynikających z przepisów prawa, następuje w formie anonimowej bez Pani/Pana danych osobowych. Przy zgłoszeniu działania niepożądanego podanie danych osobowych jest dobrowolne. Dobrowolność nie dotyczy osób wykonujących zawód medyczny, których obowiązki w zakresie zgłaszania działań niepożądanych regulują odpowiednie przepisy prawa, dotyczące zasad wykonywania zawodu. Informujemy również, że przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania. W tym celu prosimy skontaktować się z nami pod adresem: Eli Lilly Sp. z o.o., ul. Żwirki i Wigury 18 A, 02-092 Warszawa lub pod adresem e-mail: pl_pharmacovigilance@lilly.com lub pod numerem telefonu: (48) 22 440 3300.